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Nachname * Vorname *
RIZIV-Nummer * Datum der Geburt
E-Mail
 Möchte dem, gemäß dem vom 10. Mai 2015 koordinierten Gesetz über die Gesundheitsberufe, organisierten Bereitschaftsdienst
        beitreten.
        Ich überweise den Beitrag von 25€ auf das Konto BE11 1096 6757 4348 und gebe als Mitteilung meinen NAMEN, Vornamen,
        INAMI-Nr. und das Beitragsjahr an.
        Ich stimme der elektronischen Verarbeitung meiner persönlichen Daten aus dem Formular zwecks Organisation des
         Bereitschaftsdienstes durch die FGDfg zu.
Postanschrift
Straβe N° Box
Postleitzahl Ort
Tel GSM
Praxis
Name der Praxis (optional)
Kontaktdaten der Praxis, in der der Bereitschaftsdienst geleistet wird,
falls abweichend von oben.
Straβe N° Box
Postleitzahl Ort
Telefonnummer, die während des Bereitschaftsdienstes verwendet werden soll.
Bemerkungen


Vereinigung des französisch- und deutschsprachigen zahnärztlichen Notfalldienstes
(Fédération des Gardes Dentaires Francophones et Germanophones - FGDfg)
Avenue des Courses, 20 - 1050 Bruxelles | info@dentistesdegarde.be